مقدمة:  

قبل البدء بالبحث الذي اجري في كلية الطب بجامعة دمشق بمتشفى المواساة ولفترة أربعة سنوات متتالية سأستعرض موجزا ملخصا عن ما جرى في العالم بهذا الشأن ولفترة لا تقل عن ثلاثين عاما وسنستعرض النسج التي استعملت لتكوين سطوح وطعوم في عمليات تصنيع غشاء الطبل والإذن الوسطى

1- النسيج من منشأ ظهاري ectoderm :

- استعمل الطعم البشري بطريقة تيرش Tersh وهو ذو ثخانة 0,1–0,05 ملم والذي يستأصل على مستوى stratum germinativum

- الطعم الجلدي ناقص الثخانة والذي يساوي ثلثي سماكة الجلد

- الطعم بطريقة ريني Ren حيث يتم بعد استئصال الطبقة السطحية بطريقة تيرش أي تستأصل الأدمة

- الطعم كامل الثخانة

ولقد بين الباحثون ان عيوب هذه الطعوم يمكن تلخيصها فيما يلي :

- تشكل ورم كولسترولي ثانوي

- انكماش الطعم وصغر حجمه

- وجود الجر يبات الشعرية في الطعم يؤدي الى توسعات وثقوب مجهرية ودخول البشرة للجوف

- زيادة التوسعات والمفرزات من الطعم الجلدي بسبب سوء تغذيته وزيادة سماكته نتيجة لسوء التغذية

- يتطلب هذا النوع من الطعوم توعية جيدة وملامسة جيدة side to side

2- استعمال بشرة الأجنة:

استعمل هذه الملتحمة:جر وكون فيرس حيث استعملوا بشرة أجنة عمرهم أربعة أشهر

3- استعمال الملتحمة :

استعمل زولنير Zollner الملتحمة إلا انه تخلى عن هذه الطريقة بسبب ان الملتحمة تحوي ألياف مرنة فهي تنكمش وتلتف حول نفسها كما أنها صغيرة لا تصلح في الانثقابات الكبيرة

4- استعمال البيرتوان :

استعمل بيرتش Birch وترومبيت البيرتوان ولكن ثبت ان البيرتوان يملك عدة نقاط ضعف أهمها صعوبة الحصول على الطعم وبما ان الظهارة المتوسطة mesothelium التي تشكل الوجه السطحي تتألف من خلايا ليفية fibrocytis وخلايا منسجة histiocytis والذي كما هو معروف أي تأثير عليها يؤدي الى تشكل نديات والتصاقات كبيرة

5- استعمال النسيج الشحمي :

استعمل الشحم في عمليات الترقيع لللانثقابات الصغيرة من قبل غود هيل Goodhill و رينغينبرغ Ringenberg كما استعمل من كونكشتد لتسكير الانثقابات الحاصلة عند رفع الشريحة في عمليات تصنيع الركابة

6- استعمال سمحاق الغضروف :

استعمل من قبل كثير من الجراحين مثل غودهيل وغالبا ما يستعمل سمحاق غضروف الوتدة او الصيوان وقد لاقى هذا النوع من الطعوم نتائج جيدة من قبل الباحثين

7- استعمال السمحاق العظمي :

استعمل من فبل بورتمان ورايت Wright وقد لوحظت مقاومته الشديدة إلا انه لوحظ سماكة في هذا الطعم وقابليته للتعظم مما يعيق في بعض الحالات اهتزاز غشاء الطبل ويفضل بورتمان استئصال السمحاق من تحت ارتكاز العضلة الصدغية وليس من الناتىء الخشائي حيث انه في منطقة العضلة أملس ورقيق

8- استعمالا ألام الجافية:

استعملت من قبل برابراجينسكي وكان يتم وضع السطح الداخلي باتجاه الخرشوم

9- استعمال التامور البيريكارد :

استعمل من قبل ترومبيت Trombetto وقد لاحظ ان قابلية هذا الطعم للرفض قليلة

10- استعمال القرنية :

استعملت القرنية في عمليات الترقيع من قبل Formann 1960 وقد استعملت لأنها لأتملك أوعية ولئيمكن ان تتأثر مناعيا . إما Flutes و Ruin و Alvin 1963 استعمل قرنية البقر المجففة والمجمدة إلا ان تجاربهم باءت بالفشل

11- استعمال غشاء السفلى amnion :

استعمل من قبل فيرتليب إلا انه لم يظهر نتائج استعماله

12- استعمال الطعوم المزدوجة :

البشرة مع مخاطية باطن الخد استعملت من قبل باتياكينا و Williams في حالات تصلب الطبل. Unterberger استعمل بشرة الجنين مع مخاطية جوف الفم ، Kley استعمل البشرة مع الصفاق ، استعمل أيضا الغضروف مع سمحاق الغضروف بشكل الفراشة او أنبوب التهوية للترقيع عبر المجرى Trombetto استعمل الويد مع بشرة مجرى السمع الظاهر

13- استعمال الوريد

استعملت هذه الطريقة من زمن فولشتين وشيا Shea و Tabb و كرامير Kramer و غويل فورد Guilford وقد استعمل في هذه الطريقة الوريد الصافن V Saphena magna وقد وضعت بطانة الوريد intima نحو جهة الخرشوم لأنها تملك سطح أملس يمنع من تشكل الالتصاقات مع الخرشوم كما أنها تتغطى بالغشاء المخاطي بسرعة . من عيوب هذا الطعم انه قليل العرض قد لا يغطي الانثقابات الكبيرة

14- استعمال غشاء الطبل الغيري المحفوظ بالبارافين :

استعملت هذه الطريقة من قبل كلين و longmir و Smith وقد لاحظوا نسبة نجاح قدرها 85% إما بالنسبة لطريقة تحضير الطعم فكانت تتم كما يلي : بعد وفاة الشخص بفترة لا تزيد عن 18 ساعة يجرى شق خلف الصيوان ثم شق اعلى الحوية بنصف سم ثم تسلخ بشرة المجرى وترفع الحوية مع غشاء الطبل وتفصل المطرقة عن السندان ووتر العضلة الموترة ويقطع عصب حبل الطبل . يستأصل الغشاء مع قبضة المطرقة وجزء من بشرة مجرى السمع الظاهر ثم يتم وضع الطعم المأخوذ في محلول من الصادات لفترة 30 دقيقة ثم يوضع فوقه محلول البارافين العقيم المذوب بحرارة 40 درجة ثم يوضع في البراد ويمكن استعماله لفترة شهرين بعد حفظه وذلك بتذويب الشمع بسائل فيزيولوجي عقيم ذو حرارة 40 درجة ثم وضعه بمحلول من الصادات قبل استعماله

15- استعمال الصفاق العضلي :

اشيع طعم فقد استعمل من زمن بعيد من قبل الكثيرين امثال فوليشتين وبابي ريلا وهاوس وهيرمان وغيرهم وكان الأمثل لما يحتويه من ألياف كولا جينية ومرنة واستقلاب جيد مما يؤدي الى نمو الظهارة في الطرفين أي البشرة من الوحشي والمخاطية من الإنسي ومع هذا النمو فان الصفاق يضمر في الثخانة ويؤدي الى نقل الاهتزازات بشكل جيد إلا انه في بعض الحالات يمكن ان يحصل تنكس هياليني hyalinosis مما يؤدي الى تشكل نديات قاسية تعيق من الاهتزاز الجيد لغشاء الطبل وكما انه يحصل تقلص في حجم الطعم لما يحصل فيه من ارتشاح ليفي وكولاجيني وان نموه بطيء لكنه قوي واساسي ويؤدي الى نمو الظهارة في الطرفين.

وفي النهاية فسوف نلخص طريقة تشكل غشاء الطبل الجديد الذي يمكن ايجازه في النقاط الهامة التالية :

المرحلة الأولى:

وتسمى مرحلة الدوران المصوري البلازمي وتحصل خلال يومين بعد وضع الطعم حيث يتم استقلاب المواد عبر التشرب النسيجي للسوائل من المنطقة التي يتوضع الطعم بها

المرحلة الثانية :

وتسمى مرحلة اعادة التوعية حيث انه خلال 24 ساعة يمكن رؤية الدم في الاوعية القديمة ولكن في اليوم الخامس تحصل التوعية الجديدة الحقيقة

المرحلة الثالثة :

وهي مرحلة البناء حيث يتشكل بين الطعم والمنطقة الموضوع فيها طبقة قيبرينية تتحول فيما بعد الى نسيج حبيبي ثم يتكون طبقة ندبية رقيقة ناعمة ينمو علها الظهارة والمخاطية . إما الالتأم الكامل فيتم خلال 4 – 6 أسابيع .

وبعد دراسة هذه البحوث التي نرى من خلالها انه لا يوجد طريقة واحدة لاستعمال الطعوم سواء الغيرية او الذاتية ونظرا لان الصلبة تحصل على التغذية بطريقة التشرب والتوعية ونظرا لأنها مقاومة ولها المقدرة على التعايش فقد قرر استعمالها في عمليات ترقيع غشاء الطبل . فالصلبة تتألف من نسيج ضام يملك ألياف كولا جينية fibrils collagenica وعدد قليل من الالياف المرنة ، إما سماكة الصلبة فتتراوح من 0,3 ملم الى 1,6 ملم وهو متراوح في مناطق مختلفة واسمك ما يكون في القطب الخلفي ويرق كلما اتجهنا نحو خط استواء العين إما بالنسبة لللاوعية فالصلبة تملك أوعية قليلة جدا والسطح الداخلي لا يملك أوعية . وان الصلبة لا تنكمش ولا يصغر حجمها عند استعمالها كطعم وارتكاسها المناعي قليل واستقلابها بطيء. كل هذه العوامل جعلتنا نستعملها في عمليات الترقيع. استعملت الصلبة المحفوظة بمحلول 0,5 % من الفورمول والمحفوظة بعدها بعبوات خاصة وبتعقيم محكم واختبارات لنفي نقص الناعة المكتسب . استعملت هذه الطريقة المستخدمة:ا تراوحت أعمارهم من 9-50 سنة من بينهم 15 نساء و 20 ذكور و 10 منهم كان لديهم انثقاب ثنائي الجانب وتمت مراقبة اغلبهم في فترة تراوحت الثلاث سنوات.

طريقة العمل الجراحي المستخدمة :

ان اغلب المرضى اجري لهم العمل الجراحي عبر مجرى السمع الظاهر وعددهم ( 25 ) مريضا بالطريقة التالية :

بعد حقن الليداكايين والأدرينالين في الوصل العظمي الغضروفي لمجرى السمع الظاهر تم تنظير حواف الانثقاب ثم تم إجراء شق بطريقة روزين اعلى الحوية بمسافة 0,5-1 سم ورفعت الشريحة وتم وضع قطع من الجيلفوم ثم وضع الطعم بالطريقة التحتية وردت الشريحة بعدها ثم وضع قطعة جيلفوم فوق الطعم.

إما بالنسبة للمرضى الذين اجري لهم عمل جراحي بشق خلف الصيوان والذي كان عددهم ( 10 ) فقد اجري العمل الجراحي بالشكل التالي :

بعد حقن الأدرينالين الممدد تم إجراء شق خلف الصيوان مباشرة حتى العظم ثم رفع سمحاق العظم وسلخ مجرى السمع الظاهر ورفعت البشرة لغشاء الطبل ثم نظرت حواف الانثقاب ووضع الطعم. إما بالطريقة الفوقية او التحتية عند ( 4 ) مرضى كان لديهم انثقاب صغير لا يتراوح قطره عن 3 ملم فقد اجريت لهم الطريقة التالية :

بعد حقن الليداكايين مع الأدرينالين في الوصل العظمي الغضروفي تم تنظير حواف الانثقاب ثم ادخل الطعم عبر حواف الانثقاب بعد وضع قطعة من الجيلفوم في جوف الطبل عند مريض واحد اجري له استئصال ورم كولستريني من العلية بعد إجراء حج علية تم وضع الطعم مباشرة دون وضع قطعة غضروفية لتصنيع الجدار الوحشي للعلية ولم يلاحظ انسحاب بعد العمل الجراحي بنصف سنة

الفحوص السمعية :

جميع المرضى الذين خضعو للعلاج كان لديهم فجوة هوائية عظمية من 15-25 ديسيبيل قبل العلاج إلا مريض واحد فكان لديه فجوة مقدارها 45 ديسيبيل وكان لديه ورم كولستريني في العلية وقد لوحظ تحسن من الناحية السمعية بعد العمل الجراحي عند المرضى الذين أعيد لهم تخطيط السمع وكان عددهم 15 مريض فقد لوحظ تسكير الفجوة العظمية الهوائية بشكل تام عند 10 مرضى وعند 5 لوحظ فجوة عظمية هوائية مقدارها 10-15 ديسيبيل وقد أعيد تخطيط السمع بعد العمل الجراحي بـ 20 يوم.

العلاج بعد العمل الجراحي :

اعطو المرضى صادات واسعة الطيف مثل الامبيسيلين والسيفالوسبورينات مع مضادات احتقان لفترة 6 أيام بعد العمل الجراحي . عند 5 مرضى وضع الديكساميتازون مع الجيلفوم تحت الطعم وعند الباقي لم يوضع مع الجيلفوم أية أدوية وكانت النتائج متساوية ولم يحصل رفض في أي من الطريقتين . دكة المجرى او الجيلفوم الموجود ضمن المجرى كان يستأصل في اليوم العاشر بعد العمل الجراحي عند إجراء شق خلف الصيوان كان يتم فك القطب في اليوم السابع بعد العمل الجراحي.

النائح والتوصيات :

لم يلاحظ أي رفض للطعم عند جميع المرضى الذي اجري لهم العمل الجراحي . نتائج الفحص السمعي بعد العمل الجراحي جميعها جيدة إلا عند مريض واحد ترافق الانثقاب لديه مع تثبت في العظيمات السمعية . عند مريض خلال سنتين لوحظ وجود انثقاب نتيجة لأنتان والتهاب إذن وسطى حاد . التوصيات: 15 مريض من هؤلاء المرضى خلال 3 سنوات لوحظ تندب شديد والتصاقات عند مريض واحد .

التوصيات :

1- يمكن استعمال الصلبة المحفوظة لتصنيع غشاء الطبل

2- يفضل استعمال هذه الطريقة عند وجود انثقاب يمكن ترميمه عبر المجرى كي نوفر على المريض شق جراحي إضافي

3- استعمال الصلبة سهل جدا ذلك لقساوستها النسبية التي تساعد في وضع الطعم وعدم صغر حجمها او انكماشها

4- استعمال هذه الطريقة نظرا لسهولتها وسرعتها يوفر على المريض الإقامة الطويلة حيث يمكن إجراء هذه الطريقة بالتخدير الموضعي وتخريج المريض مباشرة وهو لا يحتاج لفك قطب او ضماد او غيره وبالتالي تخف التكلفة على الدولة والمشفى والمريض والجراح .

ملاحظة:

الى يومنا هذا المرضى اصبحو مراقبين لفترة أربعة سنوات ولم يحصل أي رفض او انثقاب إنما لوحظ ان غشاء الطبل ذو لون كامد نسبيا.